腹腔镜子宫肌瘤切除术

子宫肌瘤是女性常见的良性盆腔肿瘤，主要症状有不规则子宫出血、坠胀感、腹痛及生殖能力下降。无症状的子宫肌瘤患者往往无需处理，病情严重程度则主要与肌瘤大小及位置有关。

目 前，腹腔镜下肌瘤切除术是子宫平滑肌瘤常用的手术方式，早于 20 世纪 70 年开始使用，但是直到 20 世纪 90 年代其疗效及正规性才得到评估，其优点主要是住院时间和恢复时间短。但是也有研究显示其手术时间长、失血量多、术后肌瘤犯病及妊娠风险高，体内肌 瘤分碎术还可能导致肿瘤的播散。

近，澳大利亚新南威尔士大学的 Buckley 专家等对几项随机对照临床试验进行分析，提出腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是经腹子宫肌瘤剔除术的可替代疗法，文章发表在 Journal of Minimally Invasive Gynecology 上。该研究主要比较了经腹子宫肌瘤切除术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 的疗效，内容包括：围手术期指标、手术并发症、肌瘤犯病及生育结局。

研究表明，与超声刀相比，电刀的手术时间更长、失血量多、术后 24 小时疼痛高，同时单电刀的出血量小于双电刀。术中减少使用电刀，行多层缝合法缝合子宫，可以减少妊娠的风险。同时，连续缝合优于间断缝合。 但是由于不同缝合方法均无需输血，因此，间断缝合也可以接受。使用带倒刺的缝线同样可以减少出血及伤口炎症反应。

荟萃分析则显示腹腔镜下子宫肌瘤切除术与经腹子宫肌瘤切除术相比，前者时间较长，平均多出 13 分钟。而术中出血则主要与肌瘤大小相关，大于 80 g 的肌瘤出血量明显增多，术后需要输血的机更高。

回顾性及前瞻性随机对照临床试验均表明，腹腔镜下子宫肌瘤切除术中转开腹手术的机是 2-5，其主要风险因素是肌瘤直径大于 5 cm、粘膜下肌瘤、子宫前壁肌瘤及术前服用促性腺激素释放激素激动剂。

不 论是腹腔镜下子宫肌瘤切除术还是经腹子宫肌瘤切除术，其主要并发症有发热、尿路感染、伤口感染及皮下气肿。一项纳入了 136 名患者的随机对照临床试验表明，经腹手术的术后并发症高于腹腔镜。Logistic 回归分析显示，发生术后并发症的风险因素有肌瘤直径大于 5 cm、个数大于 3 个、子宫粘膜下肌瘤及阔韧带肌瘤，保护因素有术前血红蛋白含量高、使用血管收缩剂。

研究显示腹腔镜组的患者术后疼痛评分低、愈合时间短、迟发性并发症发生低。但是曾有报道指出腹腔镜下子宫肌瘤切除术后三个月出现。

随着体内肌瘤分碎术的应用，肌瘤直径大于 20 cm 的患者也可行创伤小手术治疗。肌瘤可以经阴道切开术取出或者分碎后经腹腔穿刺管口取出。研究显示，前者时间短、成本低，尤其适用于体积较大的多发性肌瘤。后 者可能造成肿瘤播散，因此术前需与患者阐明风险并提供替代方案。腹腔镜手不论有无分碎术，盆腔腹膜、穿刺套管孔及网膜、腹壁、乙状结肠均可发生肿瘤播散， 因此需要清除以上部位的残留组织。

对于既往行大型盆腔手术的女性，95 患者会发生术后粘连，从而导致疼痛、肠梗阻及不孕。腹腔镜手术可以减少粘连，同时粘连组织更薄。一项针对 512 名患者的研究显示，子宫肌瘤切除术后第 1 年的犯病机为 11.7，3 年为 36，5 年为 53，8 年为 84，对于犯病患者，仅 37 的患者需要二次手术。两种术式的犯病机无差异。

另外，系统分析表明，患有子宫肌瘤的女性可导致早产、胎位不正及剖宫产增高，难产的发生为 7.5，但是切除子宫肌瘤能否减少这类并发症还有待进一步研究。

总之，在设备允许的情况下，腹腔镜下子宫肌瘤切除术是可行的替代方式，在考虑切除子宫肌瘤时必须与患者交代各种手术方案的风险并做好术后并发症随访。
 

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